AL JUZGADO

Don ....................., en virtud de lo establecido en la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita 1/1996, de 10 de enero ante el Juzgado o Colegio de Abogados comparezco y, como mejor proceda en Derecho, DIGO:

Que con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos legales para el reconocimiento del derecho de justicia gratuita, de conformidad con el artículo 6.3 de la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita, 30, 32 y demás concordantes de la LEC de 8 de enero de 2000, declaro que los datos que relaciono a continuación son ciertos, completos y sin omisión alguna, pretendiendo tan sólo litigar por derechos propios.

1. Datos Personales:

A) Declarante:

Nombre:....................................................................

Primer Apellido:.........................................................

Segundo Apellido:......................................................

Número de identificación fiscal:..................................

Domicilio: Calle-plaza:.................................................

Localidad:................................. Municipio:...................................

Provincia:................................... Teléfono -------------

Fecha de Nacimiento -- -- ---- Estado civil:.......................

Régimen económico matrimonial:......................................................

Profesión:............................................................................

B) Cónyuge:

Nombre:....................................................................

Primer Apellido:.........................................................

Segundo Apellido:......................................................

Número de identificación fiscal:..................................

Domicilio: Calle-plaza:.................................................

Localidad:................................. Municipio:...................................

Provincia:................................... Teléfono -------------

Fecha de Nacimiento -- -- ---- Estado civil:.......................

Régimen económico matrimonial:......................................................

Profesión:............................................................................

C) Familiares que convivan con el declarante:

Parentesco:........................... Nombre:............................................

Primer Apellido:............................. Segundo Apellido:.....................

Fecha de nacimiento:..........................................

2. Datos económicos:

A) Ingresos anuales por unidad familiar:

Origen:.................................................. Importe bruto:.........................

Retención judicial:................................. Concepto:................................

B) Propiedades bienes inmuebles:

Origen:....................................... Tipo:...........................................

Valoración:.............................. Cargas:......................................

C) Propiedades bienes muebles:

Origen:....................................... Tipo:...........................................

Valoración:...............................................................

D) Otros bienes:

Origen......................................... Valoración:....................................

Descripción:......................................................

3. Otros datos de interés:....................................................................

4. Pretensión a defender:.....................................................................

Situación en la que se encuentra el proceso:...................................................

Pruebas que puede aportar:..............................................................................

Nombre, apellidos y domicilio del contrario(s):..................................................

Otros aspectos procesales de interés:...............................................................

DECLARO SABER QUE:

1. Esta solicitud no suspende por sí misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al órgano judicial la suspensión del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensión o preclusión de trámite.

2. Mis datos de carácter personal serán incluidos en un fichero automatizado a los efectos del reconocimiento del derecho, siendo destinatarios de la información la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita y el Ministerio de Justicia.

3. La desestimación de mi pretensión por la Comisión de Asistencia Jurídica Gratuita implicará, en su caso, el abono de honorarios y derechos económicos ocasionados por la intervención de los profesionales designados con carácter provisional.

4. La declaración errónea, falsa o con ocultación de datos relevantes conllevará la revocación del reconocimiento del derecho, dando lugar a la obligación de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda.

Lugar, fecha y firma





5. Documentación que adjunta :

Fotocopia del documento nacional de identidad o pasaporte.

Fotocopia de la tarjeta de residencia, en el caso de ser extranjero.

Certificado de liquidación del Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas y del Patrimonio, o del Impuesto de Sociedades.

Fotocopia de la declaración de utilidad pública o de la inscripción en el Registro de Fundaciones, en el caso de las personas jurídicas.

Fotocopia del permiso de circulación o certificado de la Jefatura Provincial de Tráfico.

Certificado de signos externos del Ayuntamiento donde radica el domicilio.

Fotocopia del libro de familia.

Certificado de empadronamiento.

Certificado de empresa de conceptos salariales.

Certificado del Instituto Nacional de Empleo de período de desempleo y percepción de subsidios.

Fotocopia del contrato de arrendamiento de la vivienda habitual o, en su caso, copia del recibo mensual.

Fotocopia títulos de propiedad bienes inmuebles.

Certificado de valores.

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