Martes, 26 de abril de 2005
AL JUZGADO

Don ....................., en virtud de lo establecido en la Ley de Asistencia Jur?dica Gratuita 1/1996, de 10 de enero ante el Juzgado o Colegio de Abogados comparezco y, como mejor proceda en Derecho, DIGO:

Que con la finalidad de acreditar la concurrencia de los requisitos legales para el reconocimiento del derecho de justicia gratuita, de conformidad con el art?culo 6.3 de la Ley de Asistencia Jur?dica Gratuita, 30, 32 y dem?s concordantes de la LEC de 8 de enero de 2000, declaro que los datos que relaciono a continuaci?n son ciertos, completos y sin omisi?n alguna, pretendiendo tan s?lo litigar por derechos propios.

1. Datos Personales:

A) Declarante:

Nombre:....................................................................

Primer Apellido:.........................................................

Segundo Apellido:......................................................

N?mero de identificaci?n fiscal:..................................

Domicilio: Calle-plaza:.................................................

Localidad:................................. Municipio:...................................

Provincia:................................... Tel?fono -------------

Fecha de Nacimiento -- -- ---- Estado civil:.......................

R?gimen econ?mico matrimonial:......................................................

Profesi?n:............................................................................

B) C?nyuge:

Nombre:....................................................................

Primer Apellido:.........................................................

Segundo Apellido:......................................................

N?mero de identificaci?n fiscal:..................................

Domicilio: Calle-plaza:.................................................

Localidad:................................. Municipio:...................................

Provincia:................................... Tel?fono -------------

Fecha de Nacimiento -- -- ---- Estado civil:.......................

R?gimen econ?mico matrimonial:......................................................

Profesi?n:............................................................................

C) Familiares que convivan con el declarante:

Parentesco:........................... Nombre:............................................

Primer Apellido:............................. Segundo Apellido:.....................

Fecha de nacimiento:..........................................

2. Datos econ?micos:

A) Ingresos anuales por unidad familiar:

Origen:.................................................. Importe bruto:.........................

Retenci?n judicial:................................. Concepto:................................

B) Propiedades bienes inmuebles:

Origen:....................................... Tipo:...........................................

Valoraci?n:.............................. Cargas:......................................

C) Propiedades bienes muebles:

Origen:....................................... Tipo:...........................................

Valoraci?n:...............................................................

D) Otros bienes:

Origen......................................... Valoraci?n:....................................

Descripci?n:......................................................

3. Otros datos de inter?s:....................................................................

4. Pretensi?n a defender:.....................................................................

Situaci?n en la que se encuentra el proceso:...................................................

Pruebas que puede aportar:..............................................................................

Nombre, apellidos y domicilio del contrario(s):..................................................

Otros aspectos procesales de inter?s:...............................................................

DECLARO SABER QUE:

1. Esta solicitud no suspende por s? misma el curso del proceso, debiendo personalmente solicitar al ?rgano judicial la suspensi?n del transcurso de cualquier plazo que pudiera provocarme indefensi?n o preclusi?n de tr?mite.

2. Mis datos de car?cter personal ser?n incluidos en un fichero automatizado a los efectos del reconocimiento del derecho, siendo destinatarios de la informaci?n la Comisi?n de Asistencia Jur?dica Gratuita y el Ministerio de Justicia.

3. La desestimaci?n de mi pretensi?n por la Comisi?n de Asistencia Jur?dica Gratuita implicar?, en su caso, el abono de honorarios y derechos econ?micos ocasionados por la intervenci?n de los profesionales designados con car?cter provisional.

4. La declaraci?n err?nea, falsa o con ocultaci?n de datos relevantes conllevar? la revocaci?n del reconocimiento del derecho, dando lugar a la obligaci?n de pago de las prestaciones obtenidas, sin perjuicio de las responsabilidades de otro orden que corresponda.

Lugar, fecha y firma





5. Documentaci?n que adjunta :

Fotocopia del documento nacional de identidad o pasaporte.

Fotocopia de la tarjeta de residencia, en el caso de ser extranjero.

Certificado de liquidaci?n del Impuesto sobre la Renta de las Personas F?sicas y del Patrimonio, o del Impuesto de Sociedades.

Fotocopia de la declaraci?n de utilidad p?blica o de la inscripci?n en el Registro de Fundaciones, en el caso de las personas jur?dicas.

Fotocopia del permiso de circulaci?n o certificado de la Jefatura Provincial de Tr?fico.

Certificado de signos externos del Ayuntamiento donde radica el domicilio.

Fotocopia del libro de familia.

Certificado de empadronamiento.

Certificado de empresa de conceptos salariales.

Certificado del Instituto Nacional de Empleo de per?odo de desempleo y percepci?n de subsidios.

Fotocopia del contrato de arrendamiento de la vivienda habitual o, en su caso, copia del recibo mensual.

Fotocopia t?tulos de propiedad bienes inmuebles.

Certificado de valores.

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Publicado por tuasesor @ 0:56
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