Mi?rcoles, 22 de febrero de 2012

A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

D. [

.........................],con domicilio en [..................], con DNI [............] y núm. de afiliación a la Seguridad Social [...................] ante esa Dirección Provincial del INSS, comparece y EXPONE:

Que mediante el presente escrito formulamos solicitud de reconocimiento de INCAPACIDAD PERMANENTE [

............] (parcial y/o total y/o absoluta), derivada de 503[............] (accidente de trabajo o enfermedad común) basándonos en las siguientes

ALEGACIONES

Primera.—

[

............]

(Describir el accidente o en su caso la enfermedad que motiva la solicitud.

Hacer constar además los períodos de Incapacidad Temporal que hayan existido.

Se debe hacer referencia al carácter permanente de las secuelas padecidas y que no han sido superadas a pesar de los tratamientos médicos seguidos.)

Segunda.—

[

............]

(Describir la profesión y puesto de trabajo que se ocupaba en el año anterior a sufrir el accidente de trabajo o al inicio de la Incapacidad Temporal, si se trata de contingencias comunes, así como las dificultades para el ejercicio de cualquier profesión, o en su caso para la profesión habitual a los efectos de justificar la existencia del grado o grados de incapacidad permanente que se solicitan.)

Acompañamos a la presente solicitud informes médicos relativos a las dolencias y secuelas permanentes que padezco, así como informes laborales sobre las características del trabajo que debo realizar.

Tercera.—

Se solicita la presente declaración al amparo de los arts. 137 y ss. de la Ley General de Seguridad Social, siendo el procedimiento el previsto en el RD 1300/95, de 21 de julio en materia de incapacidades permanentes, incluyendo el dictamen del Equipo de Evaluación de Incapacidades.

Por lo expuesto,

SUPLICO A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSS que, habiendo presentado este escrito, se admita, y previos los trámites legales oportunos, incluido el preceptivo dictamen del Equipo de Evaluación de Incapacidades, se dicte resolución por la que se me declare en situación de incapacidad permanente [

............] (absoluta, total o parcial) (derivada de enfermedad común o accidente de trabajo), abonándome la correspondiente pensión en la cuantía y fecha de efectos reglamentariamente establecidos (o en su caso la indemnización correspondiente).

Por ser de justicia que pido en [

..................................] (lugar y fecha).


Publicado por tuasesor @ 17:05  | FORMULARIOS
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