Viernes, 24 de febrero de 2012
A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
D. [
.........................],con domicilio en 502[..................], con DNI [............] y núm. de afiliación a la Seguridad Social 504[...................] ante esa Dirección Provincial del INSS, comparece y EXPONE:
Que mediante el presente escrito formulamos solicitud de reconocimiento de INCAPACIDAD PERMANENTE [
............] (parcial y/o total y/o absoluta), derivada de [............] (accidente de trabajo o enfermedad común) basándonos en las siguientes
ALEGACIONES
Primera.—
[
............]
(Describir el accidente o en su caso la enfermedad que motiva la solicitud.
Hacer constar además los períodos de Incapacidad Temporal que hayan existido.
Se debe hacer referencia al carácter permanente de las secuelas padecidas y que no han sido superadas a pesar de los tratamientos médicos seguidos.)
Segunda.—
[
............]
(Describir la profesión y puesto de trabajo que se ocupaba en el año anterior a sufrir el accidente de trabajo o al inicio de la Incapacidad Temporal, si se trata de contingencias comunes, así como las dificultades para el ejercicio de cualquier profesión, o en su caso para la profesión habitual a los efectos de justificar la existencia del grado o grados de incapacidad permanente que se solicitan.)
Acompañamos a la presente solicitud informes médicos relativos a las dolencias y secuelas permanentes que padezco, así como informes laborales sobre las características del trabajo que debo realizar.
Tercera.—
Se solicita la presente declaración al amparo de los arts. 137 y ss. de la Ley General de Seguridad Social, siendo el procedimiento el previsto en el RD 1300/95, de 21 de julio en materia de incapacidades permanentes, incluyendo el dictamen del Equipo de Evaluación de Incapacidades.
Por lo expuesto,
SUPLICO A LA DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSS que, habiendo presentado este escrito, se admita, y previos los trámites legales oportunos, incluido el preceptivo dictamen del Equipo de Evaluación de Incapacidades, se dicte resolución por la que se me declare en situación de incapacidad permanente [
............] (absoluta, total o parcial) (derivada de enfermedad común o accidente de trabajo), abonándome la correspondiente pensión en la cuantía y fecha de efectos reglamentariamente establecidos (o en su caso la indemnización correspondiente).
Por ser de justicia que pido en [
..................................] (lugar y fecha).

Publicado por tuasesor @ 3:41  | FORMULARIOS
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